ד"ר תמיר גיל מסביר על הטיפול הטוב ביותר לסרטן העור בפנים: ניתוח מוס/מוז - MOHS

כדי לקבל תמונה עדכנית בנושא פנינו אל ד"ר תמיר גיל, מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, המשמש כפלסטיקאי בכיר בשירותי הכללית בחיפה. ד"ר גיל הוא מומחה לניתוחי מוס ובעל רקע עשיר בתחום שנרכש בניתוחים רבים ובהשתלמויות במיטב המרכזים בעולם. כמו כן, ד"ר גיל משמש כאחראי על התחום במרפאת לין בחיפה ומבצע ניתוחי MOHS בבתי החולים הפרטיים אלישע ואסותא.

שלום ד"ר גיל, תוכל להסביר לנו תחילה מהם בעצם ניתוחי MOHS?

בוודאי. זוהי שיטת ניתוח מיוחדת שהחלה להתפתח כבר לפני כשמונה עשורים בארה"ב, ובעלת שיעור הריפוי הגבוה ביותר בהשוואה לטיפולים אחרים לסרטן העור. בפרט היא אפקטיבית לגידוליSCC  ו - BCC (קרצינומה של תאי הבסיס ושל תאי הקשקש). מה שמייחד אותה לעומת שיטות הניתוח הרגילות הוא אפשרות לביצוע של בדיקה מיקרוסקופית מיידית ושלמה של כל שולי הרקמה שהוסרה, במעבדה שנמצאת ליד חדר הניתוחים. אם בהסתכלות תחת המיקרוסקופ אמצא שאריות של גידול בהיקף או בעומק, אסיר מיד את שוליי הפגם הנגועים, ולכן באותו היום מקבלים ריפוי שלם. על כן, הטכניקה הזו נותנת סבירות גבוהה להסרת כל שורשי ושלוחות הגידול באופן מלא, לצד מינימום כריתה של העור.

והיא מיועדת לכל סוגי סרטן העור?

היא מתאימה למגוון סוגי סרטן העור. ראשית לגידולים השכיחים מסוג BCC ו- SCC ושנית בעלת ערך ריפוי מיוחד לסוגי גידולים נוספים שהינם נדירים ואגרסיביים. כמו כן, היא אפקטיבית במיוחד לטיפול בגידולים בעלי גבולות שאינם ברורים, גידולים שחזרו אחרי ניתוח קודם, ולגידולים שמיקומם מחייב שמירה אופטימאלית על עוד בריא כדי לאפשר שחזור מיטבי ולמנוע פגם אסתטי קשה (כגון אף, עפעף ושפתיים).

מהם יתרונות הניתוח, ומי יכול לבצע אותו?

את הניתוחים מבצעים רופאים בעלי הכשרה ספציפית בניתוחי מוס/מוז MOHS והכשרה הולמת בפתולוגיה של העור. כאמור, הרקמה החולה מוסרת נבדקת מיד  במעבדה ייעודית ליד חדר הניתוח.

מבחינת יתרונות הניתוח, יש להסביר תחילה שגידולים סרטניים עשויים להתפשט רחוק יותר ממה שנראה על פני השטח, באמצעות שלוחות היוצאות אל סחוסים, כלי דם, לעומק העור ולעצבים. בנוסף, גידול שחזר לאחר הסרה חלקית עלול להעמיק אל הרובד שמתחת לצלקת. ההצלחה הגבוהה של ניתוחי MOHS טמונה בשיטת העיבוד של הרקמה. זהו למעשה הניתוח היחידי שבו בודקים את כל שולי הרקמה, כאשר העיבוד והבדיקה במעבדה מאפשרים לנו לבצע מעקב אחר כל שלוחה של הגידול, ומכאן להבין את מיקומה ביחס לפצע הניתוחי. בצורה זו ניתן לעקוב אחר השורשים או השלוחות ולהסירם לגמרי, תוך כדי מניעה של חזרה נוספת.

הלכה למעשה, כיצד מבצעים את הניתוח?

הניתוח מבוצע ב- 3 שלבים עיקריים: תחילה ניתנת הרדמה מקומית בזריקה, מוסר הגידול עם שוליים צרים בריאים למראה, ומבוצע צילום של הרקמה שהוסרה ושל הפצע על מנת להכין איור בשם "מפת מוס". לאחר מכן מסומנת הרקמה בצבעים והיא נבדקת במעבדה בזמן שהמטופל מחכה בחדר ההמתנה. בשלב האחרון בוחן המנתח את הרקמה ביסודיות עם מיקרוסקופ, מזהה את השורשים והשלוחות של הגידול (במידה שקיימים), ומציין את המיקום שלהם על המפה. אם נותרות שאריות גידול המצויות מעבר לרקמה שכבר הוסרה, אנו מסירים אותן כעת בצורה מדויקת מאוד.

על 3 השלבים שתוארו לעיל חוזרים עד לקבלת האישור שכל הגידול הוסר, באמצעות הבדיקה המיקרוסקופית. כך אנו מותירים את הפגם הניתוחי קטן ככל האפשר תוך הסרה שלמה של הגידול, והמשמעות היא שנמנעת כריתה מיותרת של רקמות בריאות עם וידוא שלא נותרו שיירים של גידול. ראוי לציין שזמן השהייה הכולל במרפאה הוא כשעתיים עד 3 שעות בממוצע, אך הזמנים משתנים כתלות בממצאי הניתוח והבדיקה הפתולוגית. במילים אחרות, ההמתנה עשויה להתארך, ומכיוון שאי אפשר לצפות זאת מראש אני ממליץ למטופלים שיפנו את כל היום עבור הניתוח וגם למנוחה אחריו.

האם ישנה התייחסות למצבו המנטלי/נפשי של המטופל העובר ניתוח מוס?

מטבע הדברים, מטופל שמודע לכך כי ייכרת גידול מעור פניו, חרד ונתון תחת לחץ נפשי מכמה סיבות. ראשית, ההמתנה להכרעת המנתח כי השוליים נקיים או מעורבים בגידול, כרוכה בחוסר ודאות ומפחידה. שנית, מאחר וגודל הפגם הנדרש לריפוי סרטן העור אינו ידוע מראש ותלוי במידת התפשטות הגידול, חושש המטופל מצורך במספר שלבי כריתה, ויצירת פגם כה גדול עד כדי עיוות האבר המנותח (כגון אף, שפתיים וכו').

 

כיצד אתה נוהג להפחית חרדה/כאב במהלך התהליך?

אני רואה חשיבות רבה בשיפור נוחות המטופל ומצבו הנפשי במהלך הניתוח. אני מוודא שהמטופל שוכב בנוחות במיטת הניתוח, אינו מסונוור ממנורת חדר הניתוח וגופו מחומם במידת הצורך. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית בלבד. אני שם דגש על סוג חומר הרדמה שאינו צורב, על מחט זעירה והזרקה איטית שאינה כואבת. כמו כן, במהלך הניתוח אני נוהג לשוחח עם המטופל. מניסיוני, השיחה מעכבת את מחשבות החרדה ואוספת את המטופל למחוזות אחרים. למשל, מטופל הנזכר בנכדיו, לרוב יעלה חיוך על שפתותיו אפילו באמצע ניתוח... יש לציין שמטופל החרד בטרם הניתוח יקבל לעיתים כדור הרגעה בערב טרם הפעולה. בנוסף, ניתן לשלב טיפול ברפואה אינטגרטיבית כגון תרגילי נשימה, דיקור סיני, ועוד.

אילו סיבוכים וסיכונים קיימים בניתוחי MOHS?

תחילה, יש להדגיש שמטרת הניתוח היא הוצאה שלמה של הגידול. לעיתים יש גידולים מפושטים וחודרניים מאוד אשר כריתתם עלולה להוביל לתוצאה לא פשוטה מבחינה תפקודית ואסתטית, כגון פגיעה בעצבים או צניחת גבה. אם קיים סיכון להתפתחות שכזו בניתוח, המטופל יקבל הסבר מלא מהמנתח אודות המצב ורק לאחר אישורו יהיה אפשר להתחיל או להמשיך בהליך. מלבד זאת, בניתוחי MOHS קיימים סיכונים וסיבוכים דומים לניתוחי עור רגילים, דהיינו זיהומים, צלקות, פגיעות בעצבים, דימומים וכאבים. אמנם, אי אפשר להימנע לגמרי מצלקת או לדעת מראש מה יהיה גודלה, אבל בניתוחי מוס הצלקת היא המינימאלית מבין כל השיטות, בזכות מניעת הסרת רקמות מיותרת. בנוסף, בשיטה זו יש שיעור גבוה של ריפוי, ולכן לאחר השלמת הסרת הגידול ניתן לבצע שחזור באמצעות מתלה/שתל עם רמה מצוינת של ביטחון שהגידול לא יחזור מתחתיו.

יש לציין שאפילו בניתוחי MOHS קיים סיכון מסוים לחזרת הגידול, אך הוא קטן בהרבה בהשוואה לניתוח רגיל.

כיצד מתבצע שחזור הפגם בפנים? ומתי?

כאשר הגידול מוסר באופן שלם, המנתח יסביר למטופל אודות האפשרויות העומדות בפניו. כלומר, לאפשר לפצע להחלים באופן טבעי וללא התערבות נוספת, או לבצע ניתוח סגירה ותיקון של הפצע עוד באותו היום או בימים הקרובים. לרוב יבוצע שחזור הפגם בפנים ביום הניתוח וברצף אחד. הפגם ייסגר באמצעות תפירה פשוטה או הזזת רקמה סמוכה בפנים שתעוצב כך שהפגם האסתטי והפונקציונלי לאיבר יהיה מינימלי ככל הניתן (הזזת העור קרויה מתלה עור). לעיתים תידרש השתלת עור או השארת הפצע לריפוי מעצמו הקרוי גם ריפוי משני. לרוב התוצאה האסתטית משביעת רצון. במקרים בהם הסרת הגידול בשלמותו לפי שיטת מוס תותיר פצע ניתוחי גדול או מורכב, יידרש יותר משלב ניתוח משחזר אחד. לעיתים רחוקות צריך יהיה להמשיך עם טיפול במסגרות נוספות כגון א.א.ג, רפואת עיניים, אונקולוגיה וכדומה לפי ממצאי הניתוח.

 

ומה עוד עובר על המטופל אחרי הניתוח?

מעבר למה שאמרתי, אחרי שהניתוח מסתיים מקבל המטופל מכתב מסכם הכולל הנחיות להמשך טיפול/מעקב, ועליו להגיע כעבר שבוע - שבועיים לביקורת ולהוצאה של התפרים. אם אין סיבוכים, הפצע מחלים תוך שבועיים - שלושה, אך האזור שנותח והצלקות ימשיכו להשתפר ולהבשיל לאורך השנתיים הבאות. חשוב להדגיש כי המטופל יכול לנקוט בכמה צעדים כדי למנוע סיכונים/סיבוכים:

• במידה שהוא מעשן, הפסקה של העישון לפחות 7 עד 10 ימים בטרם הניתוח תוביל לשיפור אספקת הדם אל הפצע ומכאן לשיפור ריפוי החתך.
• ב- 18 החודשים שלאחר הניתוח צריך ליישם מסנן קרינה בדרגת 15SPF לכל הפחות, ולהימנע ככל הניתן מחשיפת האזור המנותח והצלקת לשמש ישירה.
• על המטופל להמשיך במעקב קבוע אצל פלסטיקאי/רופא עור לסריקה וגילוי מוקדם נגעים נוספים.

ד"ר גיל, לסיום - ישנם מצבים אחרי הניתוח שמחייבים עזרה רפואית מיידית?

מקרים אלו אינם שכיחים. יחד עם זאת, על המטופל לפנות אל המנתח מיידית אם הופיעו כאבים גוברים שלא מוקלים על ידי משככי כאבים קלים, וכן אם הופיעו נפיחות מוגברת, דימומים שלא פוסקים אחרי לחיצה ישירה על האזור ל- 20 דקות, או חום מעל 38 מעלות.

ד"ר תמיר גיל הוא מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, המשמש כפלסטיקאי בכיר בשירותי הכללית בחיפה, מומחה לניתוחי MOHS ואחראי על התחום במרפאת לין שבחיפה.

>> לשאלות בנושא, ולעדכונים שוטפים, היכנסו לעמוד הפייסבוק של הד"ר.