כואב לכם מפרק הירך? אז תחליפו

לפני שנות האלפיים נהגנו לחשוב שהשתלת חלפי מתכת, פלסטיק או קרמיקה בגוף האדם היא עניין השמור לסרטי מדע בדיוני. ואולם, כל מי שקרוביו המבוגרים או שהוא עצמו נזקק להחלפת מפרק, יודע שברחובות מתהלכים אנשים ביוניים מזה שנים רבות. יתרה מכך, כיום עומדים לרשות הרופאים אמצעים וחלפים מתקדמים שמובילים לתוצאות מרשימות ביותר. עשרות אלפי מנותחים כבר נהנים מחיים נורמטיביים לחלוטין לאחר תקופה ארוכה של מגבלות, תלות באחרים וכאב חזק. השאלה היא, האם הישראלים מודעים לאפשרות החלפת מפרק הירך, ואכן מנצלים אותה? על מנת לקבל תשובות ולטעום מעולם רפואי מרתק פנינו אל ד"ר אורן בן לולו, רופא בכיר בתחום החלפות מפרקי ירך וברך בבית חולים העמק שבעפולה.

דר" בן לולו, מי הם האנשים שצריכים החלפת ירך?

ד"ר בן לולו, מי הם האנשים שצריכים החלפת ירך?

ככלל, ניתן לחלק אותם לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה היא של אנשים הסובלים ממחלה המכונה "מחלת שחיקת מפרקים" או בשמה המקצועי - אוסטאוארטרטיס, שהינה מחלה ראשונית. בעבר נהוג היה לחשוב שהשחיקה היא חלק מפגיעה מערכתית כללית, אך היום אנו יודעים שזוהי מחלה העומדת בפני עצמה. יחד עם זאת, איננו יודעים בדיוק את הגורמים לה, רק ידוע ששכיחותה עולה עם הגיל ושיש היבט תורשתי שמשחק תפקיד. הקבוצה השנייה היא של המטופלים הסובלים משחיקת מפרק על רקע גורם ברור - מחלות שניוניות. בקבוצה זו נמצא מטופלים שיש להם הפרעות התפתחותיות ופגמים מולדים במבנה המפרק כמוDDH) Dysplastic Hip Dysplasia ), מחלות ילדות כמו פרטס או SCFE, וכן מצבים שלאחר שברים במפרק הירך ומחלות מערכתיות כמו דלקת שיגרונית. כל אלו גורמים בהדרגה לשחיקה וליציאה מאיזון של המפרק.

כיצד מתבטאות הפגיעות הלכה למעשה?

התוצאה הברורה היא כאב, אמנם ברמה נסבלת אבל ככל שהשחיקה מתגברת הכאבים הכרוניים הופכים למעיקים יותר. בנוסף, קיימת פגיעה מהותית באיכות החיים, כאשר המפרק לא מתיישר או מתכופף עד הסוף,  חורק ועושה רעשים. כתוצאה מכך קיימת מגבלה על פעולות שגרתיות כמו קשירת שרוכים, להיכנס למכונית או לאמבטיה, לשבת על כיסא או אסלה, וכמובן שיש כאב בעת הליכה ועמידה ומתחילים לצלוע.

האם כשסובלים מכאבים צריך לשקול החלפת מפרק?

האם כשסובלים מכאבים צריך לשקול החלפת מפרק?

אם יש כאבים צריך קודם כל להיבדק כי יכולות להיות המון סיבות וחייבים להבין את המקור. לדוגמא, הכאב יכול להגיע מדלקות שרירים או דלקת בבורסה - שקיות הנוזלים המשמשות כבולמות זעזועים בצד הירך, וכן מבקע במפשעה, בעיה באשכים או לעיתים מכאב גב מקרין. למעשה, כדי שנציע למטופל ניתוח כטיפול הנכון עליו לעמוד ב- 4 תנאים: כאב, פגיעה מהותית באיכות החיים, מגבלות תנועה אמיתיות ומדידות, ועדות בצילומי רנטגן לשחיקה של עצמות המפרק שנוגעות ופוגעות זו בזו.

מי שעומד בכל ארבעת התנאים הולך בוודאות לניתוח?

לא. אנו מעלים את האפשרות בפני המטופל, והוא שצריך להחליט. מבחינתי אם מטופל עמד ב- 4 התנאים הוא "זכאי לניתוח" ומומלץ לו שיעשה ניתוח. שוב, בתנאי שהכאב והפגיעה באיכות החיים מלווים אותו לאורך שנים, עם הגבלה משמעותית על העצמאות והניידות, כולל הישענות על טיפולי פיזיותרפיה ותרופות משככות כאב, וללא הטבה בכל הטיפולים הללו. הניתוח עצמו מביא לשיפור מהותי שמתבטא בחזרה מלאה לפעילות היומיומית, וכמעט 90% מהמנותחים מביעים שביעות רצון גדולה מהתוצאות. מצד שני, כ- 10% אומרים שלא נעזרו מהניתוח באופן דרמטי, ומעבר לכך החלפת מפרק נחשבת לניתוח גדול שאינו נטול סיכונים.

באילו סיכונים מדובר?

באילו סיכונים מדובר?

ראשית, יש לציין שניתוח זה בטוח מאוד וששיעור הסיכונים הוא כ- 3% לערך, כך שמרבית המטופלים יעברו אותו בהצלחה. מאידך, כמו בכל ניתוח בכל תחום קיים סיכון של 1 ל- 100 לזיהום חיידקי, וכאשר מדובר בדלקת הפוגעת בעצמות זמן ההחלמה הוא לפחות 3 חודשים כי העצם מחלימה לאט. בנוסף, בניתוח זה לעיתים יש סכנה של פריקת המפרק, מה שדורש שיחזור סגור כמו בהחזרת כתף לספורטאי שנחבל. הדבר נובע מכך שהחלפים בהם אנו נעזרים הם מכאניים וטווח התנועה שלהם אינו נרחב כמו של מפרק טבעי. בנוסף לסכנות אלו יש לניתוחים מהלך סביר הכולל צליעה ברמות שונות בשנה הראשונה, ושינוי באורך הרגל במילימטרים בודדים. אמנם המטופלים הפונים לניתוח ממילא סובלים מקיצור באורך הרגל, אך בכל זאת יש להביא את התוצאה הזו בחשבון. ושיקול אחרון אך חשוב הוא שהמשתלים נשחקים בעצמם במהלך השנים והדבר הגורם להתרופפותם, כך שצריך יהיה להחליפם שוב כעבור כ- 20- 15 שנים. אלו הן הסיבות שבגללן אנו לא דוחפים לניתוח, אלא מציגים את הנתונים למטופל ומסייעים לו לקבל את ההחלטה הנכונה והמתאימה לו.

15 שנים נשמעות כמו תקופה ארוכה מאוד, לא שיקול דרמטי

15 שנים נשמעות כמו תקופה ארוכה מאוד, לא שיקול דרמטי

נכון, אבל יש סייג. בשתי ההחלפות הראשונות אין כל בעיה, אך בהחלפה השלישית והרביעית יש כבר בדרך כלל שחיקה וחסר של עצם, הדורשות קונסטרוקציה מבנית מורכבת. על כן יש בהחלט מקום להתחשב בגיל המטופל. אם מדובר במטופל בן 60 או 65 אין בעיה גדולה כי ההחלפה השלישית תהיה אם בכלל בגיל 90 או 95. מאידך, בגילאים צעירים יש סיכוי סביר להחלפות 3 ו- 4 במהלך החיים, ולכן אנו מעדיפים שלא לבצע את הניתוח בגילאים אלו.

ובסוף הדרך הארוכה - רואים את האור?

בוודאי. לא אחת אני שומע ממטופלי אמירות כמו "חיי השתנו לבלי הכר", וכפי שאמרתי כ- 90% מהמנותחים מדווחים על שיפור מהותי חיובי. המשמעות המעשית היא שמטופלים אלו חוזרים  לפעילות נורמטיבית מלאה: אפשר ללכת, להיכנס לרכב וגם לחזור לספורט כמו רכיבה על אופניים, טניס, שחייה ואפילו סקי שלג. אנו לא ממליצים על פעילויות כגון ריצה וקפיצה, למרות שאפשר לבצען. אגב, יש בהחלט שחקני פוטבול ובייסבול שחזרו לשחק אחרי החלפת מפרק ירך, אך במאמצים גבוהים שכאלו המפרק נשחק באופן אינטנסיבי והם מסתכנים בהחלפה חוזרת כעבור 5 שנים במקום 20 - 15 שנים.

אז החולה יוצא מהניתוח ומתחיל לרוץ..

אז החולה יוצא מהניתוח ומתחיל לרוץ..

לא צריך להגזים. השינוי אינו מיידי אבל מהיר מאוד יחסית לתקופת הסבל הארוכה שקדמה לניתוח. אחרי ההליך צריכים להישאר בדרך כלל כ- 5 ימים בבית החולים, שם לומדים ללכת, לשבת ולקום מכיסא, לעלות ולרדת במדרגות. אחר כך חוזרים הביתה וב- 6 השבועות הבאים עוברים לקבוצות טיפול ההמשך בקופות החולים. בתקופה זו עוד נעזרים בהליכון וייתכנו כאבים שמטופלים היטב עם תרופות. במהלך 6 השבועות הללו כמעט כל יום מגיע לבית המנותח פיזיותרפיסט שמתרגל איתו הליכה, וכן בהתאם לנדרש מגיעה אחות שמסייעת במטלות רפואיות שונות. כלומר, לוקח כחודש וחצי עד שמתחילים לחזור להליכה טובה, ובשלב זה נפגשים שוב עם הרופא כדי לוודא שהכל בסדר. מכאן והלאה אנו מתחילים לשחרר את החולה ומעודדים אותו להתקדם ולהיות עצמאי ונייד.

לדעתך, ציבור החולים אכן מנצל את פלאי הטכנולוגיה?

לדעתך, ציבור החולים אכן מנצל את פלאי הטכנולוגיה?
לא מספיק, לצערי. בישראל מתבצעים כ- 8,000 ניתוחי החלפת מפרק ירך בשנה, מה שמציב אותנו בתחתית הרשימה העולמית. לדוגמא, באירופה נערכים פי 5 ניתוחים כאלו בשנה ל- 1,000 איש, ובאמריקה הצפונית פי 3. הסיבה אינה נעוצה בהיעדר ידע רפואי או ציוד טכנולוגי, למרות שבהחלט קיים זמן המתנה ארוך מדי של כשנה וחצי לניתוח. להערכתי, הסיבה היא יותר תרבותית-מנטאלית. התפיסה הרווחת באירופה היא שאם יש פגיעה משמעותית באיכות החיים יש לטפל בכך ואנשים פונים לניתוח, ואילו הישראלים כנראה חושבים אחרת. בעיקר נראה שיש פחד שאינו נכון ומקורו בשמועות שאינן תמיד מבוססות. אנשים שומעים סיפורים ממקור שני ושלישי על התהליך השיקומי והכאב, ופשוט נמנעים מניתוח שהיה יכול לשפר מאוד את איכות חייהם. גם אם נניח שבשאר העולם מנתחים מהר ואפילו יותר מידי הרי פער של פי 5 הוא גדול, וברור מעבר לכל ספק שבישראל מנתחים מעט מדי יחסית לכמות האוכלוסייה. מדובר בהתנהלות הפוגעת בטיפול הנכון שניתן למטופלים.

גילויים חדשים בתחום החלפת מפרק ירך

אחת התובנות שעוררו סערה בעולם החלפת מפרקי הירך היא הגילוי ששימוש במשתלים עם משטחי החלקה העשויים ממתכת בלבד, מוביל ליצירת חלקיקים שגורמים לתגובת יתר של הגוף ולהרס מואץ של העצם. לדוגמא, באחת מסדרות המשתלים של יצרנית מובילה ראינו שההחלפות החוזרות נדרשות כעבור כ- 5 ולא 15 שנים. לכן, כיום אנו משתדלים שלא להציב מתכת מול מתכת במפרק, אלא קרמיקה או מתכת מול פלסטיק, או קרמיקה מול קרמיקה.

התפתחות מעניינת נוספת קשורה לגישה הניתוחית - דרך ההגעה והכניסה אל המפרק בניתוח עצמו. שתי הגישות העיקריות הן הגישה הצידית והגישה האחורית, כאשר 95% מהניתוחים בעולם מבוצעים בשתי גישות אלו בהצלחה. יחד עם זאת, לאחרונה יש עדנה לשיטת הכניסה הקדמית, ואנו עדים לניסיון לשפרה ברמת הביצוע ובאמצעים המסייעים בידי המנתח. מדובר בשיטה ותיקה מאוד שתחילתה במאה ה- 19 שנים, אך לא זכתה להצלחה למרות שהיא מציעה כניסה טובה למפרק. יתרונה האנטומי הוא שבמהלך ביצועה נדרשים לחיתוך של שריר אחד בלבד לעומת מספר שרירים בגישות האחרות, ועל כן ייתכן תהליך החלמה קצר יותר. מאידך, בגישה זו יש יותר פגיעה בעצם הירך במהלך הניתוח, ונשאלת השאלה לגבי שרידות המשתלים. ברור שאנו רחוקים מלהעריך איזו מבין 3 הגישות עדיפה על רעותיה, ומעניין יהיה לראות אם בעשור הקרוב הגישה הקדמית תצבור פופולאריות מחודשת.

מאת ד"ר אורן בן לולו

מאת ד"ר אורן בן לולו, אורתופד מומחה ורופא בכיר בתחום החלפות מפרק ירך וברך בבית חולים העמק, עפולה. ניתן להעביר שאלות לד"ר בן לולו באמצעות פורום (אורתופדיה) החלפת מפרק ירך בפורטל "שאל את הרופא".

לאתר הבית של ד"ר