ד"ר אהרון עמיר: כיצד מבוצע ניתוח למתיחת הבטן ולמי הוא מתאים?

בעיקר לאחר הריונות וירידה דרסטית במשקל מאבדת הבטן את המראה הנאה שלה, מצב שניתן לשנות על ידי ניתוח למתיחת בטן. חשוב לדעת כי מדובר בניתוח מורכב המצריך היערכות נכונה, תיאום ציפיות ומיומנות גבוהה מצד המנתח. בואו לקרוא על בדיקת ההתאמה וההיערכות, על הניתוח עצמו ותהליך ההחלמה.

 

כדי לקבל מידע עדכני ומפורט בנושא פנינו אל ד"ר אהרון עמיר, מומחה לכירורגיה פלסטית אסתטית ומשחזרת, המשמש כמנהל השירות המיקרוכירורגי בבית החולים בילינסון. ד"ר עמיר שימש בעבר במספר תפקידים בכירים בתחומי הכירורגיה הפלסטית בישראל, והינו בעל מרפאה פרטית בתל אביב בה ניתן מענה לשחזורי ראש-צוואר, שחזורי שד וטיפולים אסתטיים מגוונים לרבות ניתוחים למתיחת בטן.

 

שלום ד"ר עמיר, לאילו מצבים נועדה מתיחת בטן לספק מענה?

מתיחת בטן נותנת מענה למצב בו דופן הבטן איבדה את המראה השטוח עם מותניים צרים, המדגישים את מבנה הגוף האידיאלי האופייני לזה של נשים וגברים. מבנה הבטן לאחר הריונות או לאחר ירידה גדולה במשקל, נפגע באופן שנגרמת התרופפות של העור בדופן הבטן יחד עם קרעים שטחיים של העור, וכן היפרדות של שרירי דופן הבטן בקו האמצע. איבוד האלסטיות של העור ושרירי דופן הבטן מביא לצניחה של העור והשומן בחלקה התחתון של הבטן בעיקר, ובמקרים חמורים יותר גם במרכז דופן הבטן ובחלקה העליון. יש להזכיר כאן כי בחלק מהמקרים ניתן לבצע מתיחת בטן קטנה המיועדת לטפל בחלק התחתון של דופן הבטן בלבד.

 

אם כן, מרבית הפניות לניתוח הן לאחר הריון ולאחר ירידה דרסטית במשקל?

אכן, על הפונים לשיפור מראה הבטן נמנות לרוב נשים לאחר מספר הריונות או אף לאחר הריון בודד, כשהבטן גדלה מאוד אולם לא שבה לממדיה הקודמים. קבוצה נוספת היא אותם מטופלים אשר עברו ניתוחים בריאטריים לטיפול בהשמנת יתר חולנית, או כאלה אשר השילו מעליהם משקל רב ללא ניתוח אולם נותרו עם עודפי עור ורפיון שרירי דופן הבטן. קבוצה נוספת קטנה יותר היא מטופלים לאחר ניתוחי בטן עם צלקות לא אסתטיות או עיוותים בדופן הבטן, כמו למשל לאחר ניתוח קיסרי.

 

ומה כוללת ההיערכות לקראת הניתוח?

ניתוח מתיחת בטן עלול להיות כרוך בסיבוכים משמעותיים, לכן יש להעריך את התאמת הפונה לטיפול בבטן. יש לברר את הרקע הרפואי של המטופל ובעיקר ניתוחים קודמים בדופן הבטן, תרופות קבועות, עישון וכן פרטים באשר לשינויים במשקל. כמובן שיש לבחון גם את המשקל הנוכחי והגובה אשר ייתנו אינדיקציה לגבי קבוצת הסיכון הבסיסית של ה-BMI (Body Mass Index) שנקבעת על פי הנוסחה של משקל/גובה בריבוע. ה- BMI האידיאלי נדרש להיות פחות מ- 30 ומשקל העור והשומן לכריתה צריך להיות עד 1500 גרם על מנת למנוע סיבוכים מסכני חיים כמו היווצרות קרישי דם בגפיים ותסחיפים לריאות.

 

נשים הנוטלות הורמונים לאיזון לאחר הבלות בעיקר נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח קרישי דם בגפיים התחתונות, ויש להפסיק את הטיפול בהם 3-4 שבועות לפני הניתוח ולשקול טיפול למניעת היווצרותם לאחר הניתוח. לאור הסיבות המוזכרות כאן יש להימנע מניתוח במקרים של עודף משקל מעל BMI 30 ולהפנות את המטופל לייעוץ להורדת משקל או לניתוח להורדת משקל במקרים המתאימים. כמו כן, יש לאזן את הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם ובבעיות לבביות ולהפסיק טיפול במדללי דם אם ניתן 10 ימים לפני הניתוח, וכן תוספי מזון או תרופות הפוגעים במערכת קרישת הדם כמו אומגה-3 או ויטמיןE .

 

מלבד זאת, בדיקה גופנית תאפשר לאבחן בשכיבה יתר לחץ תוך בטני שאינו מאפשר ביצוע של מתיחת בטן ומצריך ירידה במשקל. בדיקה גופנית גם תגלה צלקות ניתוחים קודמים אשר עלולות לפגוע באספקת הדם לעור לאחר הניתוח, והבירור מחייב במקרים כאלה ביצוע CT של דופן הבטן לבירור בקעים.

 

האם תוכל להרחיב מעט לגבי הפגישה המקדימה עם המנתח?

הפגישה המקדימה לניתוח צריכה ליצור מתאם ציפיות ריאלי, ולאחר בירור הנתונים הרפואיים יש לברר עם הפונה לניתוח מה מפריע לה או לו במראה הבטן ולאשר זאת תוך הבדיקה הגופנית. הבדיקה צריכה להתמקד גם בפיזור עודפי העור והשומן, באיכות העור ובנוכחות סימני מתיחה - בייחוד בגובה שמעל לטבור, וכמובן בצלקות קודמות שעלולות להצריך בירור. בפגישה המקדימה מתבצעות מדידות של מבנה הבטן וצילומים של דופן הבטן מזוויות שונות בעמידה וישיבה. פגישה זו כוללת הסבר מפורט לגבי ההליך הניתוחי הנבחר, הצלקות ומידת השיפור הצפוי במראה הבטן. חשיבות רבה יש למתן הסבר מפורט על תופעות הלוואי ובעיקר הסיבוכים האפשריים בניתוח.

 

כל המידע הזה נדרש להיכלל בטופס ההסכמה לניתוח והחתימה על טופס ההסכמה על ידי המנתח והפונה לניתוח צריכה להתבצע בתום הפגישה המקדימה. בפגישה זו גם יינתנו הנחיות לגבי תהליך ההחלמה הצפוי, תזונה מתאימה, הצורך בשימוש בחגורת בטן אלסטית ונטילת מרככי צואה. במידה ונדרש בירור נוסף על ידי בדיקות כמו או אישור כשירות לניתוח על ידי רופא מומחה אחר, יש לוודא את קבלתם טרם הניתוח.CT

 

לעיתים נדרש שינוי של טיפול תרופתי קבוע או התחלת טיפול תרופתי לאיזון על סמך בדיקות הדם הכוללות ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה כללית. צילום חזה נדרש מעל לגיל 60 ותרשים א.ק.ג בהתאם, או אצל מי שיש אצלו רקע של הפרעה לבבית. בנוסף, חשיבות רבה יש להנחיה באשר לצורך בהפסקת העישון לחלוטין לפחות שבועיים טרם הניתוח ושבועיים לאחריו, למען הקטנת הפגיעה באספקת הדם לעור והיווצרות נמק.

 

יש לציין כי לעיתים ניתוח מתיחת בטן מצריך ניתוח משולב לתיקון בקע בדופן הבטן לאחר ניתוח קודם או בקע של הטבור, או משולב בניתוח גינקולוגי להסרת הרחם. במקרים אלו נדרש כמובן תיאום מוקדם שיאפשר ביצוע מוצלח של הניתוח תוך בחירת הטכניקה המתאימה.

 

הבה נעבור לניתוח עצמו - כיצד הוא מבוצע הלכה למעשה?

מתיחת בטן סטנדרטית מתחילה בסימון של החתך בבטן התחתונה, שממוקם 7 ס"מ מעל לפתח הנרתיק או בסיס הפין, יחד עם סימון של נקודות הייחוס של קו האמצע וגבול הצלעות. מיקום החתך וצורתו נקבעים גם על פי קפלים טבעיים באזור הבטן התחתונה והמפשעות ועל פי טכניקת הניתוח הנבחרת. ואולם, מדד חשוב הוא מיקום הצלקת ביחס לביגוד התחתון או בגד הים ולכן יש לסמנו תוך כדי לבישת הבגד. בנוסף לכך יש להגדיר את האזורים בהם נדרשת שאיבת שומן, בעיקר במרכז הבטן מעל לגובה הטבור ובאזור המותניים.

 

העור ושכבת השומן מופרדים ממעטפות שרירי הבטן בחלק התחתון עד לגובה הטבור, והטבור עצמו מופרד מעור הבטן ונותר מחובר בבסיסו. מעל לגובה הטבור מופרדים העור והשומן בחלק המרכזי של דופן הבטן על מנת לשמר את אספקת הדם לעור במידה מרבית. בשלב זה, מבוצע הידוק של מעטפות שרירי הבטן הישרים זה לזה בקו האמצע ונוצר מבנה ישר ואחיד של דופן הבטן השרירית. בתום שלב זה מסירים את עודפי העור והשומן בחלק התחתון תוך אומדן מדויק כדי לאפשר סגירת החתך עם מתח מינימאלי ככל האפשר. לאחר הסרת העור העודף יש למקם את הטבור מחדש בקו האמצע דרך פתח חדש בעור. מראה טבור אסתטי יותר צריך להיות שקוע ביחס לגובה פני העור, מה שמסתיר את הצלקת מסביב לו.

 

לפני סגירת החתך בעור נהוג להשאיר לפחות 2 צינורות ניקוז המחוברים למכלי איסוף גמישים תחת ואקום. ואולם, גם צינורות הניקוז המהווים מקור לאי נוחות וכאב אינם מונעים לחלוטין את הצורך בניקור של מצבורי נוזלים בבטן התחתונה או סביב הטבור לאחר הוצאת הנקזים. הגישה החדשה לסגירת החתך בעור מבוצעת על ידי הנחת תפרים פנימיים בין שכבת השומן התת עורית למעטפת השרירים. התפרים הפנימיים מאפשרים הידוק של העור כלפי מטה ואל השרירים, תוך סגירת החלל והפחתה של המתח על קו התפרים התחתון ושיפור בזרימת הדם. סגירה זו מאפשרת החלמה מהירה יותר עם הפחתה בכאבים, הזדקפות מהירה יותר ויצירת צלקת עדינה יותר. בשימוש בטכניקת התפרים הפנימיים נמנע הצורך בהשארת נקזים לחלוטין ואין לראות הצטברות נוזלים בכיסים תת עוריים המחייבים ניקור אחד או יותר.

 

במקרים בהם קיימת צלקת ניתוח קודם בקו האמצע של הבטן, או במקרה בו קיים עודף משמעותי של עור ושומן בבטן מעל לגובה הטבור, החתך המבוצע משלב גם חתך אנכי במרכז הבטן. הצלקת הנותרת לבסוף היא בצורת האות T הפוכה ויתרונה טמון בטיפול טוב בעודפי העור בבטן העליונה וגם במותניים, תוך הקטנת הצורך בהארכת החתך לגב התחתון. יש להזכיר בהקשר זה את קבוצת המטופלים לאחר ניתוח בריאטרי של קיצור קיבה או מעקף קיבה, הנותרים עם עודפי עור משמעותיים במותניים והגב וצניחה של העכוזים. הניתוח במקרה זה מצריך כריתה היקפית של עודפי העור יחד עם הרמה של העכוזים ויצירת צלקת ארוכה בבטן והגב התחתונים.

 

הזכרת קודם את האפשרות לעבור מתיחת בטן קטנה. במה בדיוק מדובר?

מתיחת בטן קטנה (מיני) או בעצם מתיחת בטן עם צלקת קצרה, היא גישה ניתוחית אחרת המיועדת לקבוצת מטופלים שאצלם העודפים ורפיון השרירים מרוכזים בבטן התחתונה מתחת לגובה הטבור. יחד עם זאת, איכות העור בבטן מעל לגובה הטבור היא טובה, ואם נדרשת שאיבת שומן באזור זה הרי שניתן לצפות כי העור יתכווץ וייצור בטן שטוחה באופן אחיד. מכיוון שבניתוח זה לא מנתקים את הטבור נדרש מבנה בטן בו הטבור ממוקם גבוה על מנת שניתן יהיה למשוך כלפי מטה מבלי לפגוע בפרופורציות האסתטיות של הבטן.

 

בניתוח זה מופרד העור והשומן התת עורי עד לטבור ומעט מסביב לו, ומבוצע הידוק של שרירי הבטן התחתונה תוך כריתת עודפי העור ליצירת צלקת ארוכה מעט יותר מצלקת ניתוח קיסרי. במקרים בהם נדרש הידוק של רפיון שרירי הבטן בחלק הבטן שמעל לטבור, ניתן לנתק את הטבור מבסיסו ולאפשר הפרדת העור באזור לצורך הנחת תפרי ההידוק בין מעטפות השרירים לאורך כל הבטן. הטבור נתפר במיקום חדש נמוך יותר תוך הקפדה על יחסים נכונים של מבנה הבטן - 60% מהגובה מעל לטבור ו- 40% מתחת לגובה הטבור.

 

מה כוללת ההחלמה מניתוח מתיחת בטן?

תהליך ההחלמה אינו קצר, ונדרשים כשבועיים עד לשיפור משמעותי של אי הנוחות הנובעת מהכאבים, הקושי ביישור הגו והמגבלה בחופש התנועה. להקלה משמעותית בתופעות אלה יש צורך בשימוש בחגורת בטן למשך כשבועיים לפחות עד חודש ימים, ולה תפקיד בעיקר בהפחתת המתח על התפרים הפנימיים להידוק מעטפות השרירים. הליכה זקופה מתאפשרת לאחר כשבועיים, אם כי שימוש בתפרים פנימיים לקיבוע העור למעטפות השרירים הפנימיים מקל על אי הנוחות ומקצר את פרק הזמן עד ליישור הגו. לתפרים הפנימיים יש גם תפקיד משמעותי במניעת הצטברות נוזלים מתחת לעור ואי הנוחות הנגרמת מנקזים. חזרה לפעילות גופנית אפשרית בהדרגה לאחר 6 - 8 שבועות.

 

מהם הסיבוכים העיקריים שכרוכים בניתוח?

הסיבוכים אופייניים לניתוח בהיקף נרחב וסיכויי ההיארעות שלהם עולים ככל שהיקף הניתוח גדל והמנותחת או המנותח סובלים ממחלות כרוניות. סיבוכים אלה כוללים דימום המצריך ניתוח דחוף לעצירתו, זיהום מקומי, נמק של שולי החתך או הטבור או קטע של עור בבטן התחתונה, והצטברות נוזל גוף מתחת לעור המצריך ניקור ולעיתים יותר מפעם אחת. כאמור, הנחת תפרים פנימיים לקיבוע העור למעטפות השרירים מונעת את הצורך בשימוש בנקזים והיווצרות כיסים תת עוריים מלאים נוזל. סיבוכים אחרים כוללים היפרדות של שולי החתך, צלקת לא סימטרית או רחבה, עודפי עור בשולי החתך בסמוך למותניים, אסימטריה של דופן הבטן, מיקום טבור שלא בקו האמצע וכן עודפי שומן או אי סדירות תת עורית לאחר שאיבה לא אחידה.

 

יש לציין כי תלונות על ירידה בתחושה או רגישות למגע אינן בגדר סיבוך ומהוות חלק בלתי נפרד מהניתוח, אם כי בניתוח מתיחת בטן מלא נותר לרוב אזור ללא תחושה במרכז הבטן התחתונה. בנוסף, סיבוכים שאינם מקומיים לבטן עצמה עשויים להיות מסכני חיים, כמו היווצרות קרישי דם בגפיים התחתונות, תסחיפים לריאות, זיהום כלל גופי ועד הפרעה נשימתית חמורה עקב עלייה בלחץ התוך בטני. על מנת להקטין את שיעור הסיבוכים יש לדחות פונים עם צלקות ניתוח קודם בבטן העליונה, מחלות כרוניות משמעותיות כמו לב, סכרת, BMI מעל 40 ומעשנים. כמו כן, יש לדחות פונה המתכננת להרות בעתיד אם כי הניתוח אינו מונע הריון ולידה תקינים. בוודאי שאין לנתח פונים עם ציפיות שאינן תואמות את תוצאת הניתוח הצפויה או אנשים בעלי דימוי גוף לא תקין.

 

ד"ר עמיר, לסיום - האם ישנה חשיבות לניסיון והמיומנות של המנתח?

בהחלט. ישנה חשיבות לניסיון המצטבר של המנתח בביצוע של ניתוח זה לקבלת תוצאה אסתטית טובה, תוך בחירת הגישה הניתוחית ההולמת את הפונה והימנעות מסיבוכים אפשריים. מנתח המבצע ניתוח מתיחת בטן עבר הכשרה מתאימה במסגרת ההתמחות שלו בכירורגיה פלסטית והינו חבר באיגוד זה, וצבר ניסיון הכולל עשרות רבות של ניתוחים כאלה. מכיוון שניתוח מתיחת בטן מבוצע בקבוצות מטופלים אשר להם גורמי סיכון משמעותיים, או שמצבם מחייב ניטור וטיפול מורכבים לאחר הניתוח, או מתן דם בסיכוי גבוה, הרי שיש להתאים את חדר הניתוח לנדרש ביחס לפונה והניתוח המתוכנן. ניתוח ברמת מורכבות וסיכון מוגברים יש לבצע בבית חולים ציבורי או פרטי המותאם לדרישות שהמנתח המנוסה יודע להגדיר ביחס לפונה לביצוע הניתוח.

 

שאלות בנושאי הכתבה ובנושאים נוספים ניתן להפנות אל ד"ר אהרון עמיר דרך פורום כירורגיה פלסטית, אסתטית ומשחזרת.

 

 

לעדכונים שוטפים מהתחום, הנכם מוזמנים להכנס לעמוד הפייסבוק הער של הד"ר ולשאול גם בו כל שאלה שברצונכם לשאול: https://www.facebook.com/draharonamir/

 

לסרטון בנושא ניתוח מתיחת פנים, בשיחה היומית עם ד"ר אמיר גילת :