החלפת מפרק הירך בגישה הקדמית - למי היא מתאימה?
לאחרונה הגישה הקדמית בניתוחי החלפת מפרק ירך צוברת תאוצה. אם אתם שוקלים לעבור החלפה של המפרק כדאי להבין מהם יתרונות הגישה הקדמית והאם אתם מתאימים לה
ד"ר נביל גרייב - למי מתאימה החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית?
בשיתוף: שאל את הרופא
כאבים במפרק הירך הם תופעה שכיחה הגורמת לפגיעה מהותית באיכות החיים של אנשים ולהימנעות מפעילויות. במקרים מסוימים הדבר מגיע עד כדי צורך בניתוח להחלפת מפרק הירך, כאשר בארץ מבוצעים אלפי ניתוחים מדי שנה, בעיקר בשיטות הקלאסיות הכוללות כניסה אל המפרק מאחור ומהצד. יחד עם זאת, בזמן האחרון זוכה לתנופה גם הגישה הקדמית הישירה שאל המפרק, אשר לה כמה יתרונות משמעותיים בהשוואה לגישות האחרות.
כדי לקבל מידע על הנושא פנינו אל ד"ר נביל גרייב שהינו מומחה לכירורגיה אורתופדית, ובפרט לניתוחי החלפת מפרק הירך והברך ולטראומה אורטופדית. דוקטור גרייב סגן מנהל המערך האורתופדי, במרכז הרפואי רמב"ם שבחיפה. כמו כן, ד"ר גרייב הינו יועץ תחום מפרקים במכבי שירותי בריאות, ומקבל ומטופלים גם במרפאתו שבחיפה.
>> בנוסף, ד"ר גרייב משיב לשאלות הגולשים בפורום אורטופדיית ברך וירך שבאתר "שאל את הרופא".
שלום ד"ר גרייב, מתי נדרשת החלפה של מפרק הירך?
אנשים צריכים לעבור החלפה של מפרק הירך עקב מספר סיבות. הנפוצה שבהן היא שחיקה ניוונית של המפרק, כלומר שחיקת הסחוס המפרקי והיעלמותו עד למצב של חשיפת העצם שמתחתיו. כאשר העצם חשופה וישנה תנועה במפרק נגרמים ההגבלה התפקודית והכאבים. באופן כללי, השחיקה הניוונית נחלקת לראשונית ושניונית. לגבי הראשונית איננו יודעים בדיוק את הגורמים המדויקים שמובילים לשחיקה מואצת של הסחוס, הגם שישנן כמה תיאוריות וכנראה קשור הדבר למבנה המפרק. השחיקה השניונית נגרמת ממחלה או ממצב אחר כמו זיהום קודם במפרק, טראומה ישנה למפרק, מחלות ילדות של הירך וכדומה.
יש עוד סיבות פחות נפוצות להחלפה של מפרק הירך ובהן שבר בצוואר הירך בגילאים מבוגרים, נמק של עצם בראש הירך שיכול להיווצר אחרי כימותרפיה, טיפולים בסטרואידים, שבר בראש הירך וסיבות אחרות.
כיצד מודדים הצלחה בניתוחים אלו?
ראשית, חשוב להבין שאת הניתוח נבצע כאשר מופיעים כאבים קבועים וישנה פגיעה באיכות החיים של המטופל. מדובר במצבים שבהם המטופל מפחית את פעילותו ולעיתים מפסיק פעילות ספורטיבית או אפילו יציאה לטיולים, כאשר במקרים קשים אנשים חושבים פעמיים אפילו לפני שהם יוצאים מביתם עקב כאבים שמתלווים להליכה.
על כן, הצלחה היא קודם כל שיפור משמעותי באיכות חייו של המטופל והפחתת עד כדי העלמת הכאבים. עוד מדד להצלחה הינו שרידות המשתל, כלומר לאורך כמה שנים הוא יחזיק מבלי שנצטרך החלפה נוספת. עם המשתלים מהמתקדמים והגישות החדשניות של היום אנו מגיעים לשיעור מאוד גבוה של שביעות רצון מהניתוח ומהתוצאות שלו, ביותר מתשעים וחמישה אחוזים מהמנותחים. גם השרידות של המשתלים מצליחה בשיעור גבוה, כך שהרוב הגדול של המנותחים אינם נדרשים להחלפה נוספת.
איך מבצעים את הניתוח בשיטות הקלאסיות?
לאורך השנים התפתחו לניתוח החלפת מפרק הירך לא מעט גישות. ואולם, באופן כללי ניתן לחלק אותן ל- 3 קבוצות עיקריות: הקבוצה הראשונה היא של גישה קדמית צידית, שלעיתים קוראים לה צידית או לטראלית, והקבוצה השנייה היא גישה אחורית. בשתי הקבוצות האלו מתקיים ניתוק של שרירים מעצם הירך לצורך גישה אל המפרק והחלפה שלו, כאשר לכל אחת ישנם יתרונות וחסרונות אופייניים. כך למשל, בגישה האחורית יש יותר יציאות של המשתל מהמקום (פריקות) ואילו אחרי הניתוח בגישה הצידית יש יותר צליעה, אך בשתיהן קיימת כאמור פגיעה בשרירים שנמצאים סביב המפרק ומפעילים אותו.
וכיצד שונה מהן הגישה הקדמית?
המונח היותר מקצועי הוא "גישה קדמית ישירה", או באנגלית DIRECT ANTERIOR. לא מדובר בגישה חדשה מהבחינה הרפואית אך בשנים האחרונות מתפתח וצובר תאוצה השימוש בה להחלפה של מפרק הירך. כאן הגישה למפרק מתבצעת בין השרירים ולא דרכם. כמו כן, היא מתבצעת בין קבוצות שרירים שמקבלות כל אחת עצבוב מעצב שונה, ולכן קיים גם סיכוי נמוך מאוד לפגיעה עצבית שמחלישה את השרירים.
ומהם היתרונות לעומת השיטות הקלאסיות?
לאור הסיבות שהזכרתי, כלומר שבגישה הזו לא חותכים או מנתקים את השרירים, יש פחות כאבים בתקופה הראשונה שאחרי הניתוח וקיימת ניידות יותר גדולה של הפציינט בשבועות הראשונים. כמו כן, לאור הסיכוי הנמוך מאוד לפריקה אין צורך בשמירה על פיסוק בין הרגליים או בישיבה גבוהה. עקב כך השיקום בגישה הזו מהיר יותר.
האם כל מטופל מתאים לה?
לרוב הגדול של המנותחים מתאימה הגישה הקדמית הישירה, כמו גם למרבית האנשים שמגיעים לניתוח עקב שחיקה ראשונית של מפרק הירך. מי שאינו מתאים הם מנותחים שעברו ניתוחים קודמים בירך וצריך להוציא אצלם מתכות כדי לבצע את ההחלפה. מצד שני, לא כל מטופל שעבר ניתוח קודם בירך או שיש לו מתכות אינו מתאים בהכרח לניתוח. יש אנשים שיתאימו למרות זאת, ובכל פציינט יש לבדוק ולהחליט באופן נקודתי. עוד מקרים שאינם מתאימים לגישה הקדמית הישירה הם אנשים בעלי עיוותים קשים בעצמות.
האם קיימים סיבוכים וסיכונים מיוחדים לגישה זו?
בהחלפת מפרק ירך יש סיכונים וסיבוכים זהים לכל הגישות, רק שהשיעור שלהם משתנה. זיהומים יכולים להופיע בכל גישה והדבר לא אמור להיות שונה בין הגישות. בגישה הקדמית הישירה יש שיעור נמוך מאוד של פריקה בהשוואה לגישות האחרות, ובפרט לגישה האחורית. בנוסף, יש תיאורים של שיעור גבוה יותר של שברים בעצם הירך בגישה קדמית הישירה, אך יותר מ-95 אחוזים מהמנותחים עוברים את הניתוח עם סיבוכים מינימאליים או בלי סיבוכים בכלל.
וגם שיעור ההצלחה דומה בין הגישות?
אכן, בטווח הארוך שיעור ההצלחה של כל הגישות זהה פחות או יותר. יתרונה המשמעותי של הגישה הקדמית טמון בעיקר בשלבים הראשונים שאחרי הניתוח, וכן בנושא של הפריקות בשלבים המאוחרים יותר.
ד"ר גרייב, לסיום - האם כל מומחה בכירורגיה אורתופדית יודע לבצע את הגישה הקדמית?
כדי לבצע ניתוח בגישה הקדמית הישירה ובכל גישה אחרת, אורתופד חייב לסיים מסלול הכשרה המורכב בין היתר מקורסים מיוחדים, הצטרפות למנתחים שמבצעים את הגישה, ונסיעות לחו"ל עבור הדרכה והצטרפות לניתוחים של המנתחים המובילים בעולם. בנוסף, העולם הרפואי כל הזמן משתנה ולכן חובה על המנתח להיות מעודכן בגישות החדשניות. כיום יש כמה מנתחים בישראל שעושים את הניתוח בגישה קדמית הישירה, ומספרם עולה. לכן, כאשר מדברים עם המנתח כדאי לברר מולו אם הוא מבצע את הניתוח בגישה הקדמית, או שלא.
ד"ר נביל גרייב הוא מומחה לכירורגיה אורתופדית, בדגש על ניתוחי החלפת מפרק ירך וברך וטראומה אורתופדית, דוקטור גרייב הינו סגן מנהל המערך האורתופדי, במרכז רפואי רמב"ם ויועץ מפרקים במכבי.
>> ניתן להעלות שאלות בנושא הכתבה ישירות בעמוד הפייסבוק של ד"ר גרייב.